اشتباهی که دختر ۱۱ساله بستان آبادی را فلج کرد!

عصر تبریز： مبینا دختر ۱۱ساله بستان آبادی، بدنبال تزریق بدون تست پنی سیلین فلج و برای همیشه با این سن کم زمین گیر شد! 

دختری که شاگرد ممتاز مدرسه و نفر اول اسکی در منطقه خودشان بود، اکنون بر اثر یک حادثه تلخ خانه نشین شده است!

۱۷آبان سال جاری خانواده ای، دختر خود را نزد پزشک می برند تا هیچگاه شاهد ناخوشی اش نباشند، غافل از اینکه مبینای ۱۱ساله آنها بعد از تزریق آمپول برای همیشه فلج می شود!

بر اساس این گزارش، ۱۷ آبان مبینا سرماخورد و او را به بیمارستان استاد شهریار منتقل می کنند. دکتر پس از معاینه برای وی نسخه تجویز کرده و توسط تزریقات وقت بیمارستان آمپول پنی‌سیلین تزریق می شود. داروها نیز از داروخانه همان بیمارستان خریداری می شود.

پس از تزریق پنی سیلین، مبینا از ناحیه پای چپ دچار گرفتگی عضلانی، سپس گرفتگی عضلانی به پای راست  و در نهایت به سایر نقاط بدن سرایت می کند به طوری که پاهایش به طور کامل فلج، حرکت دست ها ۳۰درصد و قدرت تکلم ۴۰درصد نتیجه این تزریق می شود!

بعد از مدتی مبینا را برای مداوا به بیمارستان امام رضا(ع) تبریز اعزام می کنند ولی جواب پزشکان منفی است!

مبینا مدتی در بیمارستان کودکان در بخش “PICU” تحت درمان قرار می گیرد.

مبینا هم اکنون در شهر تیکمه داش بوده و قرار است ۱۸اسفند برای معاینه به تبریز مراجعه کند.

و این سرآغاز ماجرای تلخی بود که برای مبینای ۱۱ساله اتفاق افتاد. ماجرایی که ۴ماه به طول انجامید و سرانجام باعث فلج شدن او شد!

در این قضیه چند بحث وجود دارد:

۱- آیا تجویز پزشک درست بوده یا خیر؟

۲- آیا تزریق آمپول پنی‌سیلین (که باید با تست همراه باشد) آیا تست صورت گرفته است یا خیر؟ که ظاهرا تست نشده!

۳-آیا این مشکل بر اثر حساسیت به آمپول پنی‌سیلین به‌وجود آمده است؟یا شاید این آمپول تزریق شده چینی و از کیفیت لازم برخوردار نبوده است؟ که باید به صورت دقیق بررسی شود.

البته ناگفته نماند خطا و اشتباه جزو ذات بشری است، با توجه به اینکه عصر فعلی، عصر ارتباطات و انفجار اطلاعات می باشد، جامعه نیز نسبت به بعضی خطاها، هر چند به ندرت اتفاق می افتند حساس‌تر شده است، خطاهای پزشکی نیز از این دسته هستند.

متاسفانه در ایران به خطاهای پزشکی فقط از منظر قصور فردی نگریسته می شود و تمام کاسه کوزه ها سر فرد خاطی شکسته می شود! و به این دلیل ما شاهد بروز و ظهور خطاهای متعدد در بین پزشکان و پرستاران هستیم.

از این منظر، در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه‌ای ماجرا، تنها جراح پاسخگو است؛ بنابراین در این رویکرد، برای کاهش خطا، تمام تلاش‌ها بر افراد و اقدامات اشتباه آنها متمرکز است و از روش‌هایی مثل آموزش اجباری، هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات برای فرد خطاکار استفاده می‌شود.

حال جای پرسش و سوال اساسی اینجاست که چرا به خطاهای پزشکی از منظر سیستماتیک نگریسته نمی شود؟  در یک سیستم علاوه بر افراد، عوامل متعددی هستند که بر یکدیگر تأثیر گذاشته و مکمل یکدیگرند.

طبق تعریف، سیستم، مجموعه‌ای از عناصر مستقل است که برای رسیدن به یک هدف مشترک با یکدیگر همکاری می‌کنند. این عناصر می‌توانند انسانی یا غیرانسانی (تجهیزات، فناوری، زیرساخت‌ها و…) باشند. از این منظر به جای سرزنش افراد خطاکار، هدف، اصلاح سیستم به نحوی است که احتمال وقوع خطا در آن به کمترین میزان ممکن برسد.

درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی‌شود. خطا زمانی اتفاق می‌افتد که نقص‌های موجود در قسمت‌های مختلف سیستم، به صورت پیش‌بینی‌نشده و همزمان با یکدیگر رخ دهند؛ بدین ترتیب، هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق می‌افتد، این مهم نیست که تعیین کنیم چه‌کسی مرتکب اشتباه شده است بلکه باید بررسی کنیم علت شکست مکانیسم‌های دفاعی در برابر پیدایش خطا چه بوده است.

ممکن است پزشک یا پرستار خاطی به دلیل قصور سیستمی از قبیل فشار کاری زیاد، کمبود تجهیزات، بکارگیری در بخش غیر تخصصی، عدم مهارت و آموزش کافی در خصوص تخصص مربوطه، مشکلات مالی و خانوادگی و ….هزاران دلیل دیگر که به سیستم سازمانی بر می گردد که در نهایت منجر به بروز قصور از سوی افراد درون این سیستم می شود.

بی شک اصلاح نقص های درون سیستمی باعث می شود خطاهای فردی کاهش یافته و دیگر شاهد اتفاقات تلخی همچون قضیه بخیه پسر بچه اصفهانی و مبینای بستان آبادی نباشیم.